گزارش کارآموزی نظام مدیریت مبتنی بر عملکرد در اورژانس بیمارستان ضیاییان

خلاصه : 

مقدمه : با توجه به تاکیدی که در سالهای اخیر بر مدیریت مبتنی بر شواهد شده است و یکی از روشهای نوین مدیریتی، مدیریت مبتنی بر عملکرد است، هدف این مطالعه برقراری سیستمی اولیه از مدیریت مبتنی بر عملکرد در بخش اورژانس بیمارستان ضیائیان بود.

روش اجرا : استقرار نظام مدیریت مبتنی بر علمکرد در اورژانس بیمارستان ضیاییان شامل گامها 6 گانه است: 1)  تعیین رسالت و اهداف سازمان، 2)  نظام یکپارچه سنجش عملکرد:
3) پاسخگویی در مقابل عملکرد، 4) جمع­آوری داده های عملکرد، 5) تحلیل، بررسی و گزارش­دهی داده­ها عملکرد، 6) استفاده از اطلاعات عملکرد در بهبود سازمان.

نتایج : تاخیر در ارائه خدمات نوارقلب، عکسبرداری، آزمایشات و مشاوره تخصصی در ساعات شلوغ اورژانس (20 الی 24) وجود داشت. میزان رضایت بیماران از ارائه خدمات در ساعات خلوت اورژانس (14 الی 20) کمتر بود. 70% بیماران اظهار بهبودی نمودند و حدود 70% نیز اعلام نمودند که دفعه بعد نیز به بیمارستان مراجعه می­نمایند.

نتیجه گیری : در اجرای سیستم مدیریت مبتنی بر عملکرد در بیمارستانهای کشور که فاقد زیرساختهای لازم هستند باید به نکات بسیاری توجه و زمان و انرژی بسیاری را در این زمینه هزینه نمود.

performanced- based management  system in Ziaian Hospital

Abstract :

Introduction :

There has been growing emphasize on eveidence-based management in recent years and one of the new management methods is performanced-based management.The objective of this study was establishment of a primary system of performanced- based management in emergency ward of Ziaian Hospital .

Methods :

Establishment of performanced- based management system in Ziaian Hospital involves 6 steps :

1)Mission statement and articulating organization's  goals .

2)An Integrated system of performanced management.

3)Accountability for performance.

4)Collection of performance data .

5)Analysis study and reporting the performance data .

6)Using the performance data to improve organization.

Results:

There was a delay in providing the sevices of EKG/X-ray laboratory tests and especialist consultation in busy hours (20 to 24). Patients were less satisfied with the services provided when the emergency stated recovery and about 70% said that they will come to this hospital next time .

In implementing the performanced- based management system in country's hospitals lacking the needed infrastructure many points should be regarded and a lot of time and energy must be spent. 

مقدمه :

نقش مهم بخش بهداشت و درمان در ارتقا شاخصهای مختلف اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی کشورها، سازمانهای درگیر در این امر را بر این داشته است که با بازنگری اساسی در شیوه­های مدیریت سلامت، بیش از پیش در جهت اجرای کارآمدترین روشها در بکارگیری منابع محدود موجود و تامین سلامت آحاد جامعه مصمم گردند. امروزه سازمانهای بین المللی که در جهت ارتقا سلامت کلیه کشورهای جهان فعالیت میکنند (همچون سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی) معتقدند آنچه که بیشتر از همه بهداشت کشورهای در حال توسعه را تهدید میکند اشکالاتی است که در مدیریت منابع وجود دارد تا کمبود بودجه های بهداشتی درمانی. در این میان باید توجه داشت که مهمترین مولفه­های مدیریت منابع سازمانی، آنهایی هستند که به نحوی با سرمایه­های انسانی مرتبط میشود. امروزه بخوبی نشان داده شده است که مهمترین سرمایه و بزرگترین عامل موفقیت در هر سازمان  نیروی انسانی با انگیزه، کارآزموده و پرتوانی است که در خدمت دارد. به دلائل مختلف در سازمانهایی که جنبه خدماتی دارند، از جمله آنهایی که خدمات بهداشتی و درمانی ارائه می­دهند، این سرمایه­ها  اهمیتی مضاعف پبدا می­کنند. بعنوان مثال می­توان گفت در اینگونه سازمان­ها بسیاری از عوامل جانبی (همچون کیفیت مواد اولیه) وجود ندارند که در کیفیت محصول نهایی تاثیرگذار باشند و عمده ترین عامل تعیین کننده در این زمینه کارکرد کارکنان آن است. این مسانل باعث شده است که در سالهای اخیر رویکردهای متفاوت مدیریت سازمانی و بخصوص مدیریت منابع انسانی مورد توجه قرار گیرید. مدیریت مبتنی بر عملکرد یکی از این رویکردها می­باشد(1,2,3) که به دلیل برخی خصوصیات منحصر به فرد آن بعنوان کانون مطالعات و بررسیهای جدید علمی مطرح شده و آنرا از دیگر شیوه­های مدیریتی متمایز کند.

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی نیز در راستای اهداف تبیین شده در برنامه پنج ساله سوم توسعه دولت جمهوری اسلامی ایران (با تاکید بر افزایش بهره­وری نیروی انسانی و استقرار شاخص­های کیفیت کاری بجای معیارهای کمی) نهادینه کردن این روش مدیریتی در  دستور کار خود قرار داده است. انتخاب بخش اورژانس بیمارستان  ضییائیان به عنوان یک سایت پیش آزمایی برای استقرار این نظام در نظر گرقته شده است.

روش اجرا :

مراحل اجرای طرح استقرار نظام مدیریت مبتنی بر علمکرد در اورژانس بیمارستان ضیاییان از اصول کلی استقرار این نظام تبعیت میکند (4)که شامل گامها 6 گانه است:
1)  تعیین رسالت و اهداف سازمان، 2)  نظام یکپارچه سنجش عملکرد:
3) پاسخگویی در مقابل عملکرد، 4) جمع­آوری داده های عملکرد، 5) تحلیل، بررسی و گزارش­دهی داده­ها عملکرد، 6) استفاده از اطلاعات عملکرد در بهبود سازمان.

در ابتدا اعضای تیم/کمیته­های مربوط به فازهای طرح (کمیته راهبری) انتخاب شدند. این افراد شامل مدیر بیمارستان، یک نفر به عنوان نماینده معاونت توسعه وزارت متبوع، سوپروایز اورژانس، مترون بیمارستان، مسئول خدمات و اعضای تیم پروژه. سپس مرحله بعدی با برگزاری جلسات متعدد و نیز تهیه و توزیع کتابچه راهنمای اجرایی و پمفلتهای آموزشی توجیه و اطلاع رسانی انجام پذیرفت.

برنامه ریزی استراتژیک با محوریت مشتری انجام شد و فرآیندهای حاکم بر اورژانس و صاحبان فرایند مشخص شدند. در مرحله بعد فعالیتها و عملکردهای کلیدی انجام شده در اورژانس بیمارستان ضیاییان ”کمی“ و قابل سنجش شدند.در این مرحله در ابتدا شاخصهایی که مربوط به فرآیندها و متغیرهای وابسته­ای که جهت تفسیر شاخصهای عملکرد لازم بودند، تعیین شدند و شناسنامه 52 شاخص و متغیر تهیه گردید. سپس فرآیند جمع­آوری اطلاعات مشخص شد.

شاخصها به 3 دسته تقسیم شدند 1) رضایت بیمار، 2) زمان و نحوه انجام فعالیتها،و 3) شاخصهای مالی و فضایی و نیروی انسانی یا شاخصهایی که بطور روتین جمع­آوری می­شوند.

پس از یک پیش آزمون و تصحیح پرسشنامه تلاش در جهت تکمیل پرسشنامه ها آغاز گردید و طی جلساتی با مسئولین و همکاران فعال در بخش اورژانس اهمیت تکمیل پرسشنامه و دقت در تکمیل آن تاکید گردید و توضیحات لازم درخصوص نحوه تکمیل پرسشنامه ارائه شد.

حدود 2000 پرسشنامه نیز تکمیل گردید که بدلایل مختلف علیرغم همکاری خوب پرسنل بخصوص پزشکان و پرستاران فعال در بخش اورژانس، استفاده از اطلاعات موجود در پرسشنامه­ها امکانپذیر نبود. به همین جهت در یک دوره 15 روزه با حضور مشاهده­گران مستقل از نظام بیمارستان اطلاعات جمع­آوری گردید.

از تاریخ 23 تیر لغایت 6 مرداد سال 1382، تعداد 677 مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان ضیائیان ثبت شدند. مراجعان شامل کلیه افرادی بودند برای آنان پرونده اورژانس تشکیل می­شد و بر تخت اورژانس قرار می­گرفتند، یا در اتاق عمل اورژانس مورد عمل جراحی کوچک قرار می­گرفتند و یا بدستور پزشک تحت درمان با سرم قرار می­گرفتند.

از این تعداد 200 نمونه انتخاب شدند تا رضایت آنان از ارائه خدمات مورد بررسی قرار گیرد.  با توجه به اینکه روشهای مختلفی جهت جمع­آوری اطلاعات سنجش رضایت وجود دارد، 200 نفر به 4 گروه تقسیم شدند. 1) تلفنی، 2) حضوری، 3) تلفنی و درصورت عدم پاسخگویی حضوری، 4) پستی. نتایج گروه پستی بعلت پاسخهای تعداد کم آنالیز نشد و از 150 فرد باقیمانده 105 نفر به سوالات پاسخ دادند.

با توجه به نتایج بدست امده اولین جلسه کمیته بهبود با حضور کلیه افراد مسئول برگزار گردید و ضمن تشریح نتایج طرح، مقرر گردید کلیه افراد پیشنهاد خود را جهت بهبود شاخصها ارائه نمایند.

در دومین جلسه با نظر اعضاء جدولی از فعالیتهای پیشنهادی تهیه گردید و مقرر شد که هر فرد مسئول فعالیت بهبود، فعالیت لازم را انجام داده و گزارش آنرا در جلسه بعدی کمیته ارائه نمایند.

نتایج :

میانگین سنی مراجعه کنندگان (3/20 = SD) 5/36 سال با حداقل کمتر از یک سال و حداکثر 99 سال و میانه 31 سال بود. 335 نفر مرد (5/49%) و 342 نفر زن (5/50%) بودند.

نمودار شماره 1 توزیع فراوانی مطلق مراجعین برحسب ساعات روز را نشان می­دهد.همانطور که مشاهده می­شود میزان مراجعات در ساعات 20 لغایت 24 بسیار بیشتر از ساعات دیگر روز و حداقل دو برابر است.

نمودار شماره 1

80% بیماران ترخیص شدند، 10% به بخش ارجاع و 2% به بیمارستان دیگر اعزام شدند، 1% فوت نمودند و 7% بیماران با رضایت شخصی از بیمارستان خارج شده اند. بیشترین علل مراجعه تهوع و استفراغ 5/14%، علائم سکته قلبی (1/12%)، بریدگی (0/10%) بود. در صورتیکه تاخیر در انجام نوار قلب را بیشتر از 5 دقیقه، عکس 20 دقیقه، آزمایش 120 دقیقه و انجام مشاوره تخصصی 30 دقیقه بدانیم 19% موارد انجام نوار قلب، 3/35% گرفتن عکس، 7/26% انجام آزمایشات و 7/21% انجام مشاوره تخصصی با تاخیر زمانی ارائه خدمات همراه بود.  نمودارهای 2 تا 5 اطلاعاتی در خصوص تاخیر انجام فعالیتها برحسب ساعات مراجعه ارائه می­دهند. نمودار شماره 6 نظر بیماران را درخصوص مراجعه مجدد در صورت بیمار شدن به بیمارستان و نمودار شماره 7 وضعیت بهبودی بیماران را نشان می­دهد. بیشتر نارضایتیها در ساعات 14 الی 20 بود که ساعات فعالیت کم اورژانس هستند. جدول شماره 1 نتایج برخی از شاخصهای اندازه­گیری شده را نشان می­دهد.

با توجه به نتایج بدست آمده فعالیت­های پیشنهادی زیر جهت اجرا مشخص گردید :  تهیه بروشور جهت آگاهی بیماران از حقوق خود، آموزش پرسنل غیردرمانی جهت موارد جدید و برخورد با بیماران، افزایش دستگاه نوار قلب در ساعات شلوغ، افزایش پرسنل رادیولوژی در ساعات شلوغ، عدم ملاحظه کاری پزشکان عمومی در ساعات شب جهت درخواست حضور پزشک متخصص، افزایش تعداد پرستار در ساعات 14 تا 20، افزایش تعداد پرسنل در ساعات 14 تا 20 جهت بهبود گردش کار، انجام امور مالی توسط منشی مستقر در بخش اورژانس، جداسازی آزمایشات اورژانس و عادی در ساعات 6 تا 14، جهت افزایش بهبودی بیماران به بیماران مبتلا به اسهال، درد کلیه، درد شکم  توجه بیشتری شود، توجه به راهکارهایی جهت افزایش رضایت از بهداشت.

بحث :

استقرار یک نظام مدیریتی نوین در هر شرایطی مشکلات خاص خود را دارد و در صورتیکه زمینه­های اولیه و بستر مناسب آن محیا نباشد، این کار مشکلتر می­شود. مدیریت مبتنی بر عملکرد را در حوزه مدیریت کلی سیستم اگر در نظر بگیریم، مدیریت بر روی نتایج و پیامدهای (Outcome) سیستم است، اما در سیستمی که هیچ مدیریتی بر روی ورودیها (Input)، پروسه انجام فعالیتها (Process) و خروجیها (Output) صورت نمی­گیرد و در نتیجه اطلاعاتی درخصوص اجزاء سیستم وجود ندارد، نحوه فعالیت و استقرار نظام مدیریتی مبتنی بر عملکرد تفاوتهایی خواهد داشت. در چنین محیط مدیریتی (که مدیران و کارکنان با مسائل ابتدایی­ مدیریتی و سیستمی آشنا نیستند و کار با اطلاعات و داده­ها را نمی­دانند)، فازهایی مانند توجیه، پاسخگویی، جمع­آوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل اطلاعات بسیار با مباحث مطروحه در کتب و رفرانسها تفاوت دارد.

در این مطالعه مشخص گردید :

گرچه فازها باید مطابق آنچه در کتب آمده است انجام شود اما در پایان هر فاز به کلیه اهداف آن فاز نمی­توان دست یافت و تا نتایج داده­ها آنالیز نشود و، به شکل عینی در اختیار سطوح درگیر قرار نگیرد همراهی و مشارکت مدیران و کارکنان سازمان را، به شکل کارآمد و اثربخش نمی­توان انتظار داشت. در پایان فاز جمع­آوری اطلاعات و آنالیز است که افراد سیستم به اهمیت فعالیتها آشنا می­شوند و در مراحل بعد همکاری مناسبتری را اعمال می­دارند.

شاخصهایی که باید در کشور مورد بررسی و جمع­آوری قرار گیرند، تنها شاخصهای عملکرد نیستند، بلکه شاخصهای ورودیها (Input)، پروسه انجام فعالیتها (Process) و خروجیها (Output) نیز باید مورد توجه قرار گیرند، چرا که در سیستم موجود هیچ مستندی از این اطلاعات وجود ندارد.

اصرار بر استقرار سریع سیستم جمع­آوری اطلاعات در سیستم روتین و گردش کار عادی سیستم، بدلیل عدم وجود بسترهای فرهنگی-سازمانی مناسب و متعاقبا مقاومتها و کارآیی ناکافی، ممکن است با موفقیت چندانی همراه نباشد. حتی اگر با اجبار نیز افراد را وادار به ثبت وقایع نماییم نتیجه از ظریب اطمینان لازم برای بکارگیری در تصمیمات و سیاستهای سازمان قابل استفاده نباشد، لذا باید در مرحله اول اطلاعات بصورت فعال توسط مشاهده­گران ثبت گردد و سپس در دفعات بعدی (در این طرح طی 4 مرحله جمع­آوری اطلاعات) جمع­آوری اطلاعات در حین گردش کار روتین سیستم انجام شود.

از مسایل مهمی که در اینگونه طرحها اهمیت دارد جلب مشارکت کارکنان و مدیران از یک سو و عدم سرخوردگی از ناکامی هایی است که در ابتدا ممکن است گریبانگیر جنبه های اجرایی طرح شود. لازم است به این نکته توجه داشت که ایجاد انگیزه و بستر مناسب برای استقرار بنیادی اینگونه اصلاحات سازمان تنها با تشکیل چندین جلسه آموزشی-توجیهی (آنچه که در اجرای یک طرح در زمان محدود امکان پذیر است)  میسر نمیباشد و تنها با استمرار اقدامات زمینه ساز فرهنگ مناسب سازمان و نیز انتظار برای تغییر رفتاری که در کارکنان و مدیران در اثر آگاهی از نتایج فعالیتها بدست می اید امکان پذیر است.

ایجاد بهبود سازمانی الزاما نیازمند فعالیتها و اقدامات وسیع، زمان بر و پرهزینه نیست چرا که در بسیاری از مواقع تنها با ایجاد تغییرات جزیی میتوان به بهترین نحو کارآیی و اثربخشی سیستم را ارتقا بخشید. اینگونه تغییرات میتواند شامل موارد زیر باشد: اجرای برخی کلاسهای توجیهی و آموزشی، انجام برخی اقدامات اصلاحی در فرایندها و روش های اجرایی حاکم بر سازمان، بکارگیری بیشتر از توان پرسنل موجود در قالب عناوینی همچون اضافه­کاری و .... و در نهایت اعمال برخی تذکرات و هشدارها در مواقعی که سایر روشها موثر واقع نمیشوند.